Ребенок должен знать

• БОГАТАЯ УГЛЕВОДАМИ ПИЩА ПОВЫШАЕТ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ (это, как правило, ребенок знает, но часто применяет свои знания не для предупреждения гипогликемии);
• ИНСУЛИН СНИЖАЕТ САХАР КРОВИ;
• УПРАЖНЕНИЯ СНИЖАЮТ УРОВЕНЬ САХАРА В КРОВИ;
• КАК СЕБЯ ВЕСТИ ВО ВРЕМЯ ГИПОГЛИКЕМИИ: нужно съесть 3-4 куска сахара, или выпить фруктовый сок. НО ЕСЛИ РЕБЕНОК ПРИ ВАС ЖАЛУЕТСЯ НА СЛАБОСТЬ, СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ — СДЕЛАТЬ КОНТРОЛЬНЫЙ ЗАМЕР НУЖНО ВСЕГДА!

При дозированной физической нагрузке средней продолжительности у больного сахарным диабетом значительно повышается потребление глюкозы мышечной тканью, что приводит к уменьшению содержания сахара в крови и моче. Занятия физическими упражнениями позволяют значительно уменьшить ребенку, больному сахарным диабетом, дозу инсулина. Однако это действие наблюдается только при сахаре крови ниже 16,5 ммоль / л. При более высоком сахаре подобный эффект от физических упражнений, как правило, отсутствует, а при наличии, к тому же, ацетона физические нагрузки могут нанести вред.

Повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии. В ответ на физические нагрузки возможны следующие три типа реакций:

1. Уровень гликемии существенно не изменится или при исходно повышенных цифрах снизится до нормальных или близких к нормальным показателей.
2. Уровень гликемии снизится до гипогликемических значений.
3. Уровень гликемии повысится [Генес С. Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979].

Первый тип реакции на физические нагрузки у больного сахарным диабетом соответствует реакции здорового человека в подобной ситуации. Такой тип реакции возможен лишь у больных с высоким уровнем компенсации болезни. У данной категории больных основные виды терапии (диета, инсулин) подобраны таким образом, что в каждый момент суток имеет место соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии и, как следствие, уровень гликемии в течение суток невысок, склонности к гипогликемическим состояниям и кетозу нет, запасы гликогена в печени достаточные. При этих условиях более вероятно, что физические нагрузки придутся на часы достаточной, но не чрезмерной инсулинемии.

Достаточный уровень инсулинемии будет обеспечивать нормальный (адекватный затратам) уровень утилизации глюкозы из периферической циркуляции, а отсутствие гиперинсулинемии — достаточную продукцию глюкозы печенью. Равновесие затрат и продукции глюкозы обеспечит стабильный уровень гликемии во время физических нагрузок.

При необходимости несколько снизить повышенный к началу занятий уровень гликемии следует обеспечить более высокий уровень инсулинемии в эти часы. Эта мера позволит усилить утилизацию глюкозы при одновременном снижении продукции глюкозы печенью и в итоге снизить уровень гликемии.

Второй тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипогликемия) имеет место у больных с лабильным течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и (или) нерационального распределения действия инсулина в течение суток. У этой категории больных в течение суток возникают (и неоднократно) ситуации, когда концентрация инсулина в крови значительно превышает потребности в нем, т. е. высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому (возможно, лишь относительно) уровню гликемии. В этих случаях существует реальная опасность, что физическая нагрузка придется на часы чрезмерной инсулинизации.

Высокий уровень инсулинемии будет создавать условия для высокой абсорбции глюкозы работающей мышцей и в то же время тормозить продукцию глюкозы печенью. Уровень гликемии во время физических нагрузок при этих условиях будет резко падать.

Следует помнить о том, что тяжелые клинические симптомы гипогликемии могут возникать у больных на фоне физических нагрузок не только при снижении количества глюкозы в крови до гипогликемических значений, но и при резком падении гликемии, не достигающем иногда гипогликемического уровня. Малые запасы гликогена в печени (длительная предшествующая декомпенсация болезни) усиливают отрицательный эффект физических нагрузок в этой ситуации.

Третий тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипергликемия) имеет место при декомпенсации сахарного диабета. У подобных больных в результате дефицита инсулина и (или) нерационального его распределения наблюдается несоответствие уровня инсулинемии высокому уровню гликемии. Это несоответствие может быть в течение всех суток или только в определенные часы.

Физическая нагрузка в этих условиях (высокий уровень гликемии и недостаточный уровень инсулинемии) приводит, с одной стороны, к нарушению утилизации глюкозы мышцами, с другой — к усиленной продукции глюкозы печенью. Подобные нарушения гомеостаза глюкозы во время физических нагрузок являются причиной повышения уровня гликемии и недостаточного обеспечения энергическим субстратом инсулинзависимых органов и систем, прежде всего работающих мышц.

У здоровых людей физическая активность сопровождается выраженным снижением секреции инсулина, что способствует выбросу больших количеств глюкозы из печени для обеспечения потребности в глюкозе работающих мышц, т. е. работающая мышца способна поглощать глюкозу и в отсутствие инсулина. Механизм этого влияния был раскрыт лишь в последние годы. Связан он с инсулиновыми рецепторами, расположенными на поверхности преимущественно мышечных и жировых клеток.

Инсулиновые рецепторы активируют специальные белки клеток, так называемые транспортеры глюкозы, которые транспортируют глюкозу от мембраны внутрь клетки, где и происходит ее метаболизм. К настоящему времени обнаружено пять (по мнению некоторых авторов, шесть) разновидностей транспортеров глюкозы («глюкозотранспортеров»), обозначаемых: Глют 1, Глют 2, Глют 3, Глют 4, Глют 5 и, по-видимому, Глют 6.

• Глют 1 обнаруживается в мозге, эритроцитах, плаценте, в мышцах и жировой ткани.
• Глют 2 — в печени, почках, кишечнике и поджелудочной железе.
• Глют 3 — в мозге, небольшое количество — в тканях других органов.
• Глют 4 — в мышечной и жировой ткани.
• Глют 5 — в кишечнике и почках.

Некоторые клетки организма не нуждаются в инсулине. Клетки мозга усваивают глюкозу без участия инсулина. В то же время Глют 4 нуждается в инсулине, поскольку без него клетки мышц и жировые клетки не получают необходимую им глюкозу. В отношении механизма действия Глют 4 существует две теории повышения чувствительности к инсулину.

По одной из них при физической активности транспортеры Глют 4 быстрее передвигаются между поверхностью клетки и ее внутренней частью и тем самым переносят большее количество глюкозы. По другой — при физической нагрузке увеличивается количество вырабатываемых транспортеров Глют 4. По-видимому, определенную роль играют оба механизма. Имеющийся, по мнению некоторых авторов, 6-й вид белкового транспортера глюкозы образуется и функционирует только в работающей мышце. Поэтому систематическая физическая нагрузка способствует поддержанию этого транспортера в тех количествах, которые достаточны для утилизации глюкозы мышцами, что и проявляется снижением ее уровня в крови.

Кроме того, систематические физические упражнения способствуют снижению липидов крови, включая и холестерин, играющий ключевую роль в развитии атеросклероза. Физическая нагрузка способствует снижению артериального давления, улучшает циркуляцию крови и работу сердца. Ежедневная физическая нагрузка приводит к улучшению общего самочувствия, как физического, так и психического, помогает ослабить отрицательное влияние напряжения и стресса на организм.

Основными показаниями для выполнения дозированных физических упражнений являются:

• компенсированность углеводного обмена у больных с легким, средним и средне-тяжелым течением сахарного диабета (уровень гликемии не должен превышать 14 ммоль / л в сутки);
• достаточный уровень физической работоспособности (в невысоком или среднем темпе в течение 20-90 мин);
• отсутствие выраженных и распространенных ангиопатий;
• физиологическая реакция на проведение велоэргометрической пробы;
• отсутствие динамики гликемии во время велоэргометрии.

Необходимые условия эффективности физической нагрузки:

1. Систематичность занятий (2-3 раза в неделю).
2. Постепенность «втягивания» в нагрузку. Условно она делится на три стадии. В первую стадию под влиянием физических упражнений происходит согревание организма. Она длится пять минут и включает ходьбу на месте, приседания, медленная ходьба, упражнения для верхнего плечевого пояса. Вторая стадия продолжается 20-30 мин и более и включает различные упражнения, ходьбу, бег трусцой, езду на велосипеде, плавание и др. В третью стадию происходит снижение интенсивности нагрузки в течение 5-7 мин, переход на ходьбу, упражнения для рук; организм постепенно охлаждается и работа органов и систем приходит в нормальное функциональное состояние.
3. Дифференцированность нагрузки в зависимости от возраста и физического состояния. У больных сахарным диабетом I типа более молодого возраста физическая нагрузка по объему и интенсивности должна быть больше, чем у больных старшего и пожилого возраста.
4. Для молодых больных показана не только индивидуальная программа физической нагрузки, но и коллективные игры (футбол, волейбол и др.).
5. У больных сахарным диабетом I типа физическая нагрузка является важной составной частью лечения и позволяет в течение многих десятилетий сохранить работоспособность, хорошее состояние сердечнососудистой системы, замедлить или даже предупредить появление поздних осложнений сахарного диабета.
6. Для лиц пожилого возраста наилучшим видом физических нагрузок являются занятия в течение 30 мин 5-6 раз в неделю с такой интенсивностью, чтобы частота пульса не превышала 100-110 ударов в минуту.
7. У больных, страдающих диабетом II типа, систематическое занятие физическими упражнениями способствует уменьшению массы тела, снижению инсулинорезистентности, улучшению толерантности к глюкозе, что приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах и даже к полной их отмене.
8. Сочетание динамических дыхательных упражнений, упражнений, тренирующих сердечнососудистую систему с упражнениями, вовлекающими большую группу мышц (плечевого пояса, туловища, нижних конечностей) и упражнениями с гантелями весом от 500 г до 2 кг, набивными мячами и др.
9. Время начала физических упражнений (лучше через 1-2 ч после приема пищи в любое время суток).
10. Предупреждение гипогликемии, особенно у больных, получающих инсулин или сахароснижающие сульфаниламидные препараты. С этой целью можно увеличить пищевую нагрузку перед физическими упражнениями или, если нагрузка предполагается длительной, каждые 30-40 мин принимать 1 ХЕ продуктов без компенсации инсулином. По другому варианту, можно уменьшить дозу инсулина на 20 %, а затем, может быть, и до 50 %.
11. Предупреждение дегидратации. Необходимо принять достаточное количество жидкости перед физической нагрузкой и вскоре после нее, частично в виде щелочно-соляной минеральной воды (Ессентуки № 4, 17, Смирновская, Славяновская, Боржоми и др.).
12. Гигиена кожи (теплый душ или ванна, а при их отсутствии — обтирание теплой водой после любой физической нагрузки).

В практическом плане вне лечебного учреждения наиболее доступными могут быть следующие физические упражнения: пешие прогулки со скоростью 5-6 км / ч (40-75 мин), бег со скоростью от 8 до 16 км / ч (10-35 мин), ритмическая гимнастика (вольные упражнения в течение 40-70 мин), аэробика (16-30 мин), езда на велосипеде со скоростью 10 км / ч (45-70 мин), 20 км / ч (15-30 мин), равнинные лыжи (25-40 мин), бег, бег трусцой, плавание и др.

Интенсивность физической нагрузки зависит от возраста, массы тела и состояния сердечнососудистой системы и определяется частотой сердечных сокращений. При выполнении упражнений частота сердечных сокращений не должна превышать (ударов в 1 мин):

• в возрасте 30 лет — 114-145;
• в 35 лет — 110-140;
• в 40 лет — 108-135;
• в 45 лет — 105-130;
• в 50 лет — 102-128;
• в 55 лет — 100-124;
• в 60 лет — 96-120;
• в 65 лет — 92-118;
• в 70 лет — 92-116;
• в 75 лет — 86-110;
• в 80 лет — 84-104;
• в 85 лет — 80-100.

Для регулирования массы тела, уровня глюкозы в крови, укрепления сердечнососудистой системы лучшими признаются быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гребля и лыжные прогулки. Они хороши еще и тем, что проводятся на открытом воздухе. Во всех случаях необходимо выбирать упражнения, доставляющие пациенту удовольствие.

Во время занятий физическими упражнениями с больными детьми следует тщательно следить за их состоянием. Контролировать общее самочувствие, уровень гипогликемии, глюкозурии и ацетонурии желательно до, во время и после проведения занятия. Поэтому если сомневаетесь — обратитесь к нам за консультацией по поводу физической нагрузки для ребенка-диабетика.

Физические нагрузки — действенный метод терапии сахарного диабета. Однако использование их требует от врача и больного четких знаний правил назначения этого вида терапии, ожидаемых результатов и возможных осложнений. Известно, что систематические занятия спортом, физкультурой способствуют достижению и поддержанию стабильной компенсации сахарного диабета, улучшают состояние здоровья больных.