Оптимальность дозы длинного дневного инсулина определяется ее способностью обеспечивать постоянство сахара без приема пищи и применения короткого инсулина. Она определяется на фоне голодания в течение минимум 6-8 часов:
- Утром измерить сахар.
- Ничего не есть и не колоть короткий инсулин.
- Снять «сахарную кривую», замеряя гликемию каждый час.
Если уровень глюкозы растет, значит, инсулина не хватает. Если падает, то, значит, его слишком много. В этих случаях проверку прекращают, корректируют уровень гликемии (принимают пищу или подкалывают инсулин). На следующий день проверку продолжают с откорректированной дозой инсулина. Помните:
- всасывание инсулина, особенно инсулина продленного действия, может сильно варьировать день ото дня;
- никогда не меняйте дозу инсулина без достаточных на то оснований.
Основанием должны являться высокие / низкие значения сахара крови в течение как минимум 3-5 обычных дней. Не подбирайте суточную дозу инсулина во время дней рождения, периодов особенно тяжелой физической нагрузки или других необычных ситуаций;
- никогда не меняйте дозу инсулина более чем на 2-6 единиц одномоментно. Точная величина изменения будет зависеть от конкретного ребенка, от обычной суточной дозы инсулина и количества инъекций в день;
- не меняйте дозу утреннего и вечернего инсулина одновременно;
- проверьте у ребенка сахар крови в середине ночи, если доза вечернего инсулина была увеличена;
- всегда ждите 3-5 дней, чтобы оценить результат изменения дозы;
- уплотнения в местах инъекций могут быть причиной плохой компенсации.
Определение суточной дозы инсулина в среднем составляет от 0,5 до 1 ед. на килограмм идеальной массы тела. Идеальная масса тела рассчитывается по следующей формуле:
- рост минус 100 см (для мужчин)
- рост минус 110 см (для женщин)
суточная доза инсулина распределяется в течение суток следующим образом: 50 % вводится в виде инсулина длительного действия (перед завтраком и перед сном). 50 % приходится на инсулин короткого действия (как минимум 3 инъекции) перед основными приемами пищи. Доза инсулина короткого действия определяется количеством планируемых к приему хлебных единиц (ХЕ). 1 ХЕ условно составляет 12 г углеводов.
Доза инсулина короткого действия, необходимая для усвоения 1 ХЕ, изменяется в разное время суток и в среднем составляет: в завтрак на 1 ХЕ — 1,5-2,0 ед., в обед на 1 ХЕ — 0,5-1 ед., в ужин на 1 ХЕ — 1-1,5 ед. инсулина. В промежутках между основными приемами пищи допускается прием 1 неучтенной ХЕ без дополнительного введения инсулина короткого действия.
Если сахар перед приемом пищи превышает 7,0 ммоль / л, то доза короткого инсулина перед едой увеличивается, т. е. общая вводимая доза инсулина в подобной ситуации составляет: доза инсулина, необходимая для усвоения ХЕ + доза инсулина, необходимая для снижения гликемии. Последняя определяется из расчета, что 1 ед. инсулина короткого действия ориентировочно снижает гликемию на 2 ммоль / л.
Время от инъекции инсулина до начала приема пищи может изменяться в зависимости от гликемии перед приемом пищи:
- менее 4,0 ммоль / л + симптомы гликемии — съесть 1-2 ХЕ быстроусвояемых углеводов, инсулин ввести во время приема пищи;
- 4,0-5,0 ммоль / л — ввести инсулин непосредственно перед едой + снизить дозу инсулина на 1 ед. от рассчитанной или съесть дополнительно 1 ХЕ;
- 6,0-7,0 ммоль / л — ввести инсулин за 10-30 мин до еды;
- 8,0-10,0 моль / л — ввести инсулин за 30-45 мин до еды;
- 11,0-14,0 ммоль / л — ввести инсулин за 45-60 мин до еды.
Оптимальная гликемия перед сном составляет 6,0-7,5 ммоль / л, если гликемия перед сном менее 5,5 ммоль / л, следует съесть дополнительно 1ХЕ (за счет медленно усваиваемых углеводов), если гликемия выше 9,0 ммоль / л, ввести инсулин короткого действия «на снижение» из расчета, что 1 ед. инсулина в это время суток снижает гликемию на 3 ммоль / л.
Менять дозу пролонгированного инсулина в зависимости от показателей гликемии перед сном не следует. Доза пролонгированного инсулина перед сном определяется по гликемии натощак (4,0-6,0 ммоль / л) и в 3 часа ночи (5,0-7,0 ммоль / л).
Теоретический расчет суточной дозы инсулина у больных СД I типа проводится с использованием разных коэффициентов: примерное количество инсулина в ЕД рассчитывается на килограмм фактической массы тела, если имеется избыток массы тела — коэффициент снижается на 0,1, при недостатке — увеличивается на 0,1:
- 0,4-0,5 ЕД / кг массы тела для больных с впервые выявленным СД I типа;
- 0,6 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа длительностью более года в хорошей компенсации
- 0,7 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа длительностью более года при неустойчивой компенсации;
- 0,8 ЕД / кг массы тела для больных с СД I типа в ситуации декомпенсации;
- 0,9 ЕД / кг массы тела для больных СД I типа в состоянии ке-тоацидоза;
- 1,0 ЕД / кг массы тела для больных СД I типа в пубертатном периоде или в III триместре беременности.
Как правило суточная доза инсулина более 1 ЕД / кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина. При впервые выявленном СД I типа потребность в суточной дозе инсулина составляет 0,5 ЕД на килограмм массы тела. В первый год после дебюта диабета может наступить временное снижение в суточной потребности инсулина — это так называемый «медовый месяц» диабета. В дальнейшем она немного увеличивается, составляя в среднем 0,6 ЕД. При декомпенсации и особенно при наличии кетоацидоза доза инсулина вследствие инсулинорезистентности (глюкозотоксичности) повышается и обычно составляет 0,7-0,8 ЕД инсулина на килограмм массы тела.
Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина.
Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ. Суточная потребность в углеводах определяется общим количеством калорий, необходимых конкретному пациенту, и может быть от 70 до 300 г углеводов, что составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак — 4-8 ХЕ, на обед — 2-4 ХЕ, на ужин — 2-4 ХЕ; 3-4 ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак, полдник и поздний ужин.
Инсулин во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводится. При этом суточная потребность в инсулине короткого или ульракороткого действия должна быть в пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия может и должна меняться в зависимости от ситуации и в соответствии с показателями глюкозы крови. Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля.
Расчет необходимой конкретному больному дозы инсулина должен быть осуществлен опытным, а не теоретическим путем.
Первое определение дозы инсулина лучше всего проводить в больнице на фоне четкого режима дня и стандартной диеты. Последующие уточнения должны быть сделаны в домашних условиях с учетом особенностей питания, физической активности и всех компонентов образа жизни. Это второе определение дозы инсулина требует самоконтроля уровня глюкозы в крови. Однако и в этих случаях данные о дозах инсулина нельзя считать окончательными.
Следует иметь в виду, что реакция на одну и ту же дозу одних и тех же инсулинов у разных больных различна, принимая во внимание рассмотренные выше условия, влияющие на всасывание и действие инсулина, а также другие трудноучитываемые факторы.