Диабетическая полинейропатия

У 7 из 10 больных сахарным диабетом развивается полинейропатия, ведущая в каждом четвертом случае к инвалидизации. По мнению В. М. Прихожана (1981), термином «диабетическая нейропатия» следует объединить все виды диабетических поражений как центральной, так и периферической нервной системы.

Дефицит инсулина и расстройства метаболизма приводят к повреждению аксона: сморщивание аксона и расширение эндоневрального пространства, а затем повреждение шванновских клеток и демиелизация. В последнее время появляются сведения о том, что в генезе нейропатии ведущая роль принадлежит микроангиопатии, хотя о важности и значимости этого положения было известно уже давно.

В настоящее время полученные данные, свидетельствуют о прямой взаимосвязи между длительной гипергликемией и патологическими изменениями, характерными для диабетической микроангиопатии.

Среди субъективных проявлений наиболее часто отмечаются следующие.

Болевой синдром. В основном это тупые диффузные тянущие боли в симметричных участках конечностей. Они могут быть очень интенсивными, нарушают ночной сон. Локализация — в дистальных отделах конечностей. Вначале боли возникают в состоянии покоя. Затем приобретают постоянный характер.

Парестезии (онемение), которые проявляются ощущением покалывания, ползания «мурашек», онемения, зябкости, гудения и жжения.

Тонические болезненные судороги в икроножных мышцах, реже — в мышцах стоп и значительно реже — в мышцах бедер, кистей рук. Возникают они в покое, в ночное время, чаще после утомления. Больные отмечают слабость и тяжесть в ногах, а также чувство жжения.

Впервые субъективные симптомы возникают в период декомпенсации сахарного диабета, при интоксикации, переохлаждении, инфекции, травме. А болевой синдром в первые годы является единственным поводом обращения к врачу.

Для объективизации выраженности диабетической полинейропатии используют следующие критерии.

Выраженность рефлексов. Наиболее часто наблюдаются симметричное снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов (ахилловых, а затем коленных). Снижение рефлексов на верхних конечностях наблюдается реже.

Нарушение чувствительности:

• наиболее часто и раньше других нарушается вибрационная чувствительность (определяется методом биотензиометрии);
• затем нарушается болевая, тактильная и температурная чувствительность, отсутствие болей при механических, химических и термических воздействиях на стопы. У таких больных выявляются признаки резко выраженной дистальной полинейропатии с гипестезией (до анестезии) в форме «чулок» или «носков» и отсутствием болезненности мышц голени;
• двигательные нарушения выражаются в форме гипотрофии, а затем атрофии мышц конечностей, фибриллярных подергиваниях, редко наблюдается паретичность конечностей;
• в последующем присоединяется нарушение трофики конечностей: сухость кожи, атрофические пигментные пятна, трофические язвы стопы, остеоартропатии.

При нарушении иннервации органов кровообращения симптомами висцеральной полинейропатии являются общая слабость, головокружения, особенно при перемене положения, наклонность к гипотонии, к обморочным состояниям, тахикардия, возможно развитие безболевых форм стенокардии и инфаркта миокарда («синдром кардиальной гипестезии»).

При нарушении иннервации органов дыхания симптомами висцеральной полинейропатии являются воспалительные заболевания органов дыхания, которые протекают атипично, со скудной симптоматикой, без выраженных болевых ощущений, с развитием различных видов аритмий дыхания, с гиповентиляцией и нарушением вследствие этого оксигенации крови.

При нарушении иннервации органов пищеварения симптомами висцеральной полинейропатии являются снижение аппетита, желудочной секреции, дисфункция пищевода и желудка с развитием хронической атонии («диабетический гастроптоз»), диабетическая диарея, или хронические запоры, нарушение моторики желчного пузыря сначала по гиперкинетическому, а затем по гипокинетическому типу («диабетический неврогенный желчный пузырь»), нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

При нарушении иннервации половой системы симптомами висцеральной полинейропатии являются:

• у мужчин — импотенция (временная, прогрессирующая: начальные нарушения, выраженные нарушения и паралитическая стадия);
• у женщин — вторичная оргазменная дисфункция.

При нарушении иннервации мочевой системы нарушения определяются как «невропатия мочевого пузыря» и проявляются разной степенью выраженности (затруднение и замедление мочеиспускания с необходимостью напрягаться, сокращая мышцы живота, периодическая задержка мочи, исчезновение ощущения наполнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, а иногда и недержание мочи).

При нарушении иннервации периферических эндокринных желез снижаются функции тестикул, надпочечников, эндокринная функция поджелудочной железы.

Диабетическая остеоартропатия относится к нейропатии. В патогенезе диабетической остеоартропатии наряду с дистальной нейропатией принимают участие и метаболический фактор, и сосудистый фактор. Диабетическая остеоартропатия является осложнением диабета и протекает с поражением костносуставной системы.

Ранними клиническими симптомами диабетической остеоартропатии являются утолщение и эритема кости в области сустава, ограничение подвижности суставов. Характерным признаком остеоартропатии является так называемая «кубическая» стопа, которая развивается постепенно с отеком стопы.

Считается, что наиболее ранним рентгенологическим признаком диабетической остеоартропатии является остеопороз, который выражается в повышенной прозрачности костной ткани, исчезновении костных трабекул, истончении и разволокнении коркового слоя кости.

На основании рентгенологических признаков диабетической остеоартропатии выделяются две группы нарушений костно-суставной системы — дистрофические (остеопороз, остеолиз, кистовидная перестройка) и репаративные (остеосклероз, экзостоз, деформирующий артроз).