В диабетической стопе могут быть обнаружены бактериальные или грибковые инфекции. Так, стафилококки, стрептококки, протей могут вызывать фолликулит, фурункулы, гнойное воспаление мякоти дистальной
фаланги пальца, целлюлит и лимфангиит и образовывать колонии микроорганизмов в инфицированных язвах, в то время как грибы и дерматофиты могут располагаться в расщелинах пальцев стоп, ногтях (онихия) и ногтевом валике (паронихия).
Обычный дерматомикоз при диабете выражается в эпидермофитии стопы, которая начинается в межпальцевом пространстве между третьим и четвертым пальцем и гораздо позже распространяется на подошву.
Независимо от того, носят ли язвы ишемический, нейропатический или венозный характер, они практически неизменно инфицированы. Наиболее распространенными патогенами являются стафилококки и стрептококки. Можно категорически утверждать, что инфицированная язва представляет собой рану, которая не закрывается. Безусловно, необходим рентгеновский снимок, чтобы исключить остеомиелит близлежащей кости.
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКО ИНФИЦИРОВАННОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства в 95 % случаев.
Основные компоненты консервативной терапии:
Оптимизация метаболического контроля. Из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса доза вводимого инсулина должна возрастать, так как в данном случае ориентиром оптимального количества препарата является не отношение дозы инсулина к массе тела, а уровень гликемии. Больные ИНСД должны быть переведены на инсулинотерапию, что позволит нормализовать гликемию и поддержать хороший метаболический контроль.
Антибиотикотерапия. Сухая истонченная кожа нейропатической стопы обусловливает возможность проникновения микроорганизмов. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотиков. Используют цефалоспорины, линкомицин, клиндамицин, оксациллин, ампиокс, эритромицин. Предпочтение отдается цефалоспоринам. В настоящее время наиболее оптимальным препаратом этой группы является амоксиклав. Вид, дозу и длительность лечения определяют исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы.
Разгрузка пораженного участка. Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих язв. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли, так и специальная разгрузочная обувь.
Местная обработка раны. Включает удаление некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение асептической раневой поверхности и близлежащих участков стопы.
Удаление участков гиперкератоза. При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременно их удалить с помощью скальпеля с укороченным лезвием. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект.
Правильный подбор и ношение специальной обуви.
При лечении нейропатических отеков, по данным зарубежной литературы, наиболее эффективным средством являются симпатомиметики, например эфедрин (30 мг каждые 8 ч). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центрально-регулирующее действие на водно-солевой обмен.
ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Использование методов консервативной терапии (см. выше).
При неэффективности проводимой терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. От уровня и вида поражения зависит выбор метода реконструкции:
чрескожная транслюминальная ангиопластика;
тромбартерэктомия;
дистальное шунтирование веной.
Наличие других серьезных осложнений со стороны сердечнососудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важно раннее выявление язвенных поражений и контроль над инфекцией — назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка раневого дефекта.
При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей дегидратационной терапии.
При обширных гнойно-некротических поражениях проводится ампутация, при этом наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети голени. Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Важное значение в дальнейшем имеет протезирование и подбор ортопедической обуви.